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杨平从神经内科回来后,心里也一直在想这个问题,这个病例怎么看都怪怪的。
这么明显的中枢神经感染症状,怎么检查结果看不到什么生化上面的异常,脑脊液也找不到病原体,这有点不符合诊断逻辑。
即使是罕见的阿米巴脑膜炎,只要抓住症状,能够想到这个病,将脑脊液图片放显微镜下一看,找到原虫,立即可以下诊断,但是现在几次脑脊液居然没有找到原虫虫体。
如果说现在的症状是中枢神经感染症状,那么他最初的发病的症状更像遗传性癫痫的发作,而且他的癫痫发作与他姥爷那边的患者发作症状很相似,这又是遗传病的显著特征,但是遗传谱系又是Y染色体遗传,将他排除在
外。
抓住症状的时候,证据又出问题。
问题究竟出在哪里?哪里没有弄清楚呢?
会不会是两种疾病叠加在一起呢?
一般来说,在医学的诊断上遵循一元论:用一种疾病来解释患者的所有症状。
其实一元论的底层逻辑是概率论,因为两种疾病叠加在一起的概率比一种疾病要低很多,所以一元优先,强调用一元论来思考诊断。
但一元论既然底层逻辑是概率问题,那就不是绝对的,概率少的事情不是完全不发生,这个患者的疾病会不会是两种疾病叠加在一起?而两种疾病因为某种原因导致证据表现出现反常?
既然是疑难杂症,就应该突破常规思维,用非常规思维来思考,既然一元论遇到困难的时候,不妨用二元论甚至多元论来解决问题。
如果这样,这个问题就好解释了,两种疾病叠加在一起,而且两种疾病背后都出现了某种少见的干扰因素,这种干扰因素可能是同一种因素,也可能不是同一种因素,究竟是什么,现在没办法弄清楚。
暂时也不需要弄清楚,只需要将两种叠加在一起的疾病弄清楚就行。
杨平立即打电话给徐主任:在进行基因检测的同时,继续取脑脊液找病原体,他觉得两种疾病混合在一起,而且存在感染因素。
对这个观点,徐主任也是深受启发,豁然开朗,如果用二元论来解释这个病例,诊断在思路上没有那么被动。
反正那边已经展开经验性治疗,杨平暂时放下这件事,他去看看思思、宁圩、罗进,他们是目前K病毒的实验性治疗志愿者。
他们三个都恢复得不错,肿瘤细胞在一定程度上得到清除,按照这种治疗效果,经过两到三次治疗,他们身上的肿瘤细胞可以清除干净,这种治疗效果只有细胞治疗针对特定的血液肿瘤的治疗才能达到。
试验团队对这种新治疗的信心更加充足,几个实验室的团队干劲十足,希望快点能完成三期临床试验,这可是他们第一个上市的生物制剂,成就感自然爆棚。
宁琪原本以为弟弟又需要一次生死劫,没想到治疗这么轻松,住院几天,挂一瓶“吊针”,问题就得到解决,她对杨平的这些黑科技更加有兴趣,准备继续提高对杨平的科研基金的捐助力度。
在肿瘤的治疗方面,杨平终于取得了突破,这是继空间导向基因之后第二个重大科研成功,这个成功也是具备世界级的。
不过他知道,现在这种K病毒能够治疗的肿瘤有限,也只有两三种,他现在要考虑对这种K病毒如何进行拓展,如何让它对什么肿瘤敏感,需要对这种肿瘤细胞进行完善的研究,然后在K病毒上装上相应的模块,技术十分复
杂,需要大量的试验进行验证。
这两天比较忙,杨平需要给思思、宁巧和罗进安排第二次K病毒治疗,杨平没有时间关注那个神经内科的患者。
会诊后的第三天,徐主任打来电话,患者开始出现高热,最高烧到39.5摄氏度,现在已经陷入昏迷。
徐主任很是为难,经验性治疗究竟是否继续,万一出问题,最后患者出现生命危险,在没有足够证据的情况下这样治疗,很容易惹上麻烦。
所以其实医生也有战略能力的差异,高明的医生能够在战略上把握正确的方向,而普通医生处理患者毫无战略规划。
杨平再次将这个小男孩的病历调出来,他要重新研究这个病例,大致梳理一下整个过程。
患儿童永谦,男,14岁,无明显诱因出现抽搐一天入院,入院后发作数次抽搐。
今天开始发热,最高体温达39.5c,伴头痛、头晕,突发昏迷,伴抽搐数次,每次持续1-2分钟,表现为四肢强直,呼之不应,伴小便失禁。
最近的一次体格检查:体温39.5c,呼吸48次/min,心率98次/min,血压90/62mmHg,浅昏迷状,四肢末稍凉,皮肤呈花纹状,呼之不应,双侧瞳孔等大等圆,约4mm,双侧对光反射灵敏,四肢呈强直状,全身无皮
疹。患者颈软,无抵抗,呼吸困难,可见吸气三凹征,浅表淋巴结未扪及肿大,口唇无发绀,咽充血,双侧扁桃体不大,双肺呼吸音粗,双肺可闻及干?音,心音有力,律齐,无杂音,腹平软,肝脾无肿大,肠鸣音正常,四肢肌
力肌张力高,导尿管通畅。
实验室检查结果杨平也浏览了一遍:白细胞12.60x109/L;红细胞4.62x1012/L;血红蛋白125.00g/L;血小板:187.00x109/L;中性粒细胞百分比89.70%;淋巴细胞百分比2.90%;单核细胞百分比7.30%;红细胞
沉降率18mm/1h;凝血酶原时间15.45;凝血酶原标准化比值1.38;活化部分凝血活酶时间19.6s;凝血酶时间11.5s;丙氨酸氨基转移酶12U/L;天冬氨酸氨基转移酶21U/L;AST/ALT比值1.62;总胆红素17.0umol/L;
直接胆红素7.9umol/L;间接胆红素9.6umol/L;总蛋白67.8g/L;白蛋白42.5g/L;球蛋白25.3g/L;钾3.21mmol/L;钠132.0mmol/L;肌酸激酶640U/L;肌酸激酶同工酶30U/L;乳酸脱氢酶340U/L。
影像学检查:CT(脑平扫)提示脑回稍增宽,脑沟稍变窄,考虑脑水肿可能。磁共振成像(脑平扫+脑磁敏感成像)提示右侧顶叶脑沟T2液体衰减反转恢复序列稍高信号影,结合病史考虑脑膜炎改变可能。
综合这些检查结果,杨平现在完全可以自己的判断是对的,遗传性疾病怎么会发烧呢?所以他还是存在感染性疾病,只是暂时没有找到病原体。
当时这种中枢神经感染症状不典型,处于起病状态,所以容易被癫痫发作掩盖,现在中枢神经感染症状已经十分明显,即使没有病原体证据,也可以凭借临床症状下诊断。
当时按原发性阿米巴脑膜炎治疗多么正确,如果不是当时争取这两天时间,现在患者的死亡率是97%。
所以不管现在是不是阿米巴感染,肯定要按这个病来治疗,就算错了也没什么大不了的,一旦错过治疗时机,那将是追悔莫及。
“继续进行经验性治疗。”杨平给出自己意见。
抗阿米巴治疗才两天,怎么可能看出是否有效呢,
至于他的癫痫症状与他外公那边的患病者症状很相似,结果没出来之前,暂时对症处理,这里面就有轻重缓急的问题,现在抓住的重和急。
徐主任杨教授的支持,胆子也大了很多,她现在除了对症治疗之外,完全按照阿米巴脑膜炎来治疗,继续原来的治疗方案,其实在这种情况下,使用这种经验性治疗也是需要足够的勇气和家属的理解。
在医学上,很多时候不是论心,不管你出发点是什么,结果这样,你就是有责任。
好在患者家属比较理解,很信任三博医院,他父母同意徐主任的治疗方案,再加上杨平的支持,徐主任也没什么障碍。
下午,徐主任又打来电话,显得异常兴奋,她告诉杨平:脑脊液检查低倍镜下发现有阿米巴原虫样运动体;转高倍镜镜检,见活跃伪足运动滋养体数个;覆以盖玻片,滴加香柏油,油镜下湿片观察,清晰可见阿米巴滋养体伪
足伸出,内质流入等运动状态。滋养体体积约为10~35um,椭圆形、狭长形或不规则形,胞质内有空泡或收缩泡及大小不等颗粒,可见细胞核1个,核仁粗大致密,无染色质粒。
徐主任一口气一字不漏将脑脊液涂片检查的结果在电话里出来,说明当时大家的决定是对的,要是没有按照经验来用药,很可能这个患者就错过了最好的治疗时机,最后死亡。
现在在最佳时机用上最合适的药物,患者完全有可能活过来。
经过治疗的第五天,患者病情开始好转,其它症状都好转,唯独癫痫还是发作。
杨平将这个病例梳理一下,心里渐渐清晰起来,他的推测没有错,这是一个一元论无法解释的病例,因为他是一种特殊的遗传病和原发性阿米巴脑膜炎混合在一起,最先是这种遗传病的发作,然后慢慢是阿米巴脑膜脑炎的症
状,两者交错在一起,两种罕见的疾病交织在一起,这种极低的概率让经验丰富的医生也完全摸不到头脑。
一周后,患者除了癫痫照样发作,其它症状已经消失,他成了极少数能够活下来的原发性阿米巴脑膜炎。
研究所这边,思思、罗进和宁?的第二次治疗开始,在积累前面几次经验之后,杨平现在决定三个人一起开始治疗。
这二次治疗剂量上杨平非常保守,因为有前车之鉴,所以在理论推测的剂量上还减少了一些,这样保证安全,现在病情得到控制后,没必要太太激进。
这一次的治疗非常平和,思思连低热都没有出现,注入K病毒后就像进行普通药物打点滴,杨平怀疑这种以腺病毒为模板改造出来的生物制剂是否跟病毒一样有自适应能力,他具备在体内进行迭代变异的能力。
前几次试验也出现过这种情况,第一次试验效果不错,到了第二次,效果非常差,因为病毒在体内已经完成迭代变异,它某些方面的能力变强,而某些方面的能力也变弱,这也是后来将生物制剂进行修改的原因。
思思通过第二次治疗,病毒又清除了很多。罗进治疗比较晚,所以进展没有思思快。而宁的病情是最轻的,因为他刚刚有一点复发的苗头就被送进来治疗,所以经过两次治疗后,检查发现他的肿瘤细胞已经被彻底清除干
净。
宁?是这种新疗法第一个治愈的患者,他的名字将载入医学史册。
三个病例的个案报道发表在《医学》期刊上,一时间引起轰动,整个世界为之疯狂,自行发翻译的各种语言版本的《医学》期刊到处飞,大家争先恐后抢购,即使不是医生和医学研究者,一些普通民众也加入抢购《医学》期
刊的队伍。
三博研究所的电话每天被打爆,都是咨询新治疗方法的患者或者患者家属,实在没办法,研究所的医生只能将电话拿起搁在办公桌上。
当时杨平推出空间导向基因理论的时候,仅仅在医学学术圈引起轰动,普通民众对这高大上的医学理论没有任何兴趣。
但是这次不同,K病毒临床治疗的论文崭露头角,就像刮起一股旋风,全球肿瘤患者及家属兴奋起来,他们看到了曙光。
“教授?怎么办?实在没想到一篇论文会引起这样的轰动效应。”
唐顺一副无奈的样子。
杨平看着搁在桌子的电话,不禁一阵苦笑,因为现在研究所所有电话都是这样,除了内部急救电话,只要能够接打外线的电话,只要将话筒放好,一天24小时电话会占线,直到崩溃。
连杨平的主任办公室电话也没有幸免于难,不知道这些人从哪里得到的电话。
一些研究所医生的手机也开始逐渐沦陷,因为电话打不通,这些人不知道哪里弄来医生的私人手机号码,直接往手机上打,医生们不得不关机,诊疗之间的沟通同病区依靠喊话,跨病区依靠医院的内线电话。
“过一阵应该好一些吧!”杨平也没有办法。
陆小路问:“他们怎么知道我们的手机号码?”
唐顺一笑:“只要有足够的市场需求,那就一定会有人来做这件事。”