933章误入歧途的胃管

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    大约十几分钟，术中冰冻的回报：考虑结核性肉芽肿性炎。
    这像撒了一把珍珠大米的肠子，还真是结核！
    可是现在怎么办？手术也只能处理肠梗阻，从探查来看，小肠局部肠袢已经失活坏死，方主任准备进行部分小肠切除和肠管吻合。至于这些粟粒样结节，无需手术处理，也没办法手术处理，只能冲洗后，再术后进行抗痨治疗。
    抗结核治疗时间比较长，最短的方案半年，根据不同的病情还有一年、两年等不同的方案选择，患者出院后去结核病防治所领抗结核药物是免费的，但是做其它检查，比如肝肾功能是要收费的。
    诊断出来了，方主任谢过杨平，急需手术。
    现在在大城市的医院结核不多见，但是还是有，反而在一些边远地区结核患者会多一点，所以大城市医院对一些结核病的治疗反而显得生疏。
    治病这种事情，经验是否丰富其实取决于医院的病例资源。
    珠三角和长三角手外科医院林立，手外科极为发达，随便一个年轻手外科医生手术水平秒杀内地医院医生，就是因为工厂多，手外伤多。
    浏阳医院的烧伤科治疗经验丰富，沾了花炮之乡的光。
    云南很多医院治疗蘑菇中毒很有一套，还不是因为那边的乡民好野蘑菇这一口。
    但是这些医院经验丰富，在学术上并没有多少建树，仅仅只是经验的累积，无法做到升华，只能进行原地重复，学术还是看全国顶级医院的教授博士们，他们才能把经验升华为学术，最后驱动医学的进步。
    所以方主任对肠结核缺乏丰富的经验是有情可原的，一年到头碰不到几例肠结核，哪里来的经验。看到这“珍珠肠”自然心里没底，请杨平过来把把关。
    既然来都来了，杨平决定在中心手术间溜达一圈，看看各个科室现在能够开展一些什么手术。
    运动医学中心的手术间，高主任正在忙碌，现在高主任的技术已经逐渐成熟，主刀的手术全是顶尖级的，而且陆陆续续能够收到一些国外的运动员做手术，这可不得了，这是走向国际的节奏。
    现在高主任正在给一个德甲的球员做手术，据说是奥古斯特的一个朋友推介过来的，老高这路是越走越宽。
    “教授！”
    高主任很是意外，怎么突然杨平过来看手术，莫不是奥古斯特那家伙觉得自己水平差点意思，让教授过来把把关。
    “普外科刚刚有台手术让我帮忙看一眼，所以顺便过来转转，做的什么手术？”杨平绕过手术台，站在关节镜的屏幕前面，观摩的医生立刻送来凳子。
    ““谢谢，不用，我站着看一会就走。”杨平谢绝这位医生的好意。
    高主任立刻介绍说：“欧洲那边过来的患者，德甲的球员，左膝关节多韧带重建。”
    行呀，运动医学算起已经竖起，创伤骨科也竖得差不多，其他科室得加油跟进。
    高主任等杨平做指导，可是杨平没有说什么，甚至没有提奥古斯特和这个患者，方主任觉得自己判断有误，教授还真是判断有误，按照教授的脾气，哪里会转弯，会直接说怎么回事。
    “要不要上来台指导指导？”
    高主任邀请杨平过过手瘾。
    杨平摇摇头：“你慢慢做，我只看一会，等下出去溜达一圈就回去。”
    现在高主任做这种手术的水平可以排到世界前四，这是真正的世界级的水平，老高现在还保持有空就去外科研究所的习惯，没事去那里帮帮忙，听听课，跟杨平请教一些问题，有时候卷起袖子拿起换药碗帮忙换药的事也干。
    杨平正在看关节镜屏幕上的手术，镜下的各种定位开孔，高主任非常熟练，已经掌握杨平手术的精髓。
    手术间进来一个研究生，神神秘秘的样子，嘀嘀咕咕几句后，立刻好几个年轻医生围过去。
    好像说的是神经外科正在做的手术，说什么胃管插进颅内和椎管，杨平以为自己听错，麻醉医生问传播消息的研究生：“胃管插到颅内和椎管？怎么进去的？”
    麻醉医生还是头一次听到这种奇葩事情，要不是自己职责在身，不能随意离开手术间，他现在想跑去神经外科的手术间看看究竟是什么西洋镜。
    研究生理直气壮地说：“真的，头部ct片我刚看过，真的是胃管插进颅腔，还弯进了颈椎椎管，也不知道怎么插的。”
    ““我们医院的护士插的？”麻醉医生追问，中年大叔也有一颗好奇的心。
    研究生说：“不知道，我没问，我去那边刚站一会，被巡回护士赶出来。”
    “你也不拍个照片来看看。”
    麻醉医生埋怨，没图没真相，这不是挠人吗。
    杨平觉得也是见怪不怪，别说胃管插颅内，就是插进心脏也是有的事情，罕见并不表示没有。杨平记得，蔡护士长为了教育护士们严格遵守操作规程，其中有一堂课就是---误入歧途的胃管和尿管，这边的手术也没什么看的，高主任熟得一逼，杨平决定出去神经外科看看。
    不声不响地，杨平已经站在阅片灯屏前，那ct图片上，醒目的管状异物从鼻腔进入，穿过颅底的鞍区直接插进颅内，然后打弯穿过大脑、脑干部位，从枕骨大孔进入颈椎椎管，而且颈椎椎管里还有大量的密度不均匀的液固混合物，对颈髓造成一定的压迫。
    这ct片子看得让人汗毛直竖，这可是随时要命的失误，胃管经过的脑干部位，那可是掌管生命的中枢。
    出现这种问题，当时插胃管的护士极有可能是毛手毛脚的老手，对自己的插管技术非常自信，连抽取胃液检验的步骤也直接省掉。
    杨平摸了摸下巴，凭借这几张ct片判断：颅底鞍区局部骨质存在缺如，颅内还有放射状金属伪影，脑室扩张，积血/液/气。
    这么看来颅内的鞍区应该最近做过肿瘤切除手术，所以才有骨质缺损，不然好好的，怎么那个地方出现骨质缺损呢，靠一根胃管突破正常的鞍区颅底骨质还是不现实。
    鞍区的肿瘤很多情况下是经鼻腔-蝶窦入路手术切除肿瘤，这样可以避免开颅，用相对微创的手术把肿瘤摘掉。
    鼻腔顶部与颅腔之间就隔着一块很薄的颅骨，做手术的时候，这块颅骨被摘掉，用于开出一个窗口，让器械从鼻腔，经过这个窗口进入颅内切除鞍区的肿瘤。
    可能护士没注意患者近期的鞍区肿瘤手术病史，依然跟平常一样插胃管，结果胃管顺着这个缺口直接进入颅内，护士仍然按照平时长度往里面插，一直插到满意的长度，结果胃管直接进入颈椎椎管。
    胃管插入脑内，不是随便可以进去的，要是鼻腔与颅腔之间的骨质没有缺损，一根胃管无论如何是进不了颅腔，所以胃管进入颅内的先决条件是颅底骨质缺失，胃管才有可能趁虚而入。
    其实这也不是首次，以前杨平也听到过，胃管进入颅内的案例，也是有新近的鞍区肿瘤切除病史，但那个案例不是继续进入颈椎椎管，而是在颅内打个圈圈。
    插胃管其中一条相对禁忌症就是：颅底骨折。也就颅底如果存在骨折，插胃管容易导致进入脑内，所以临床上每一个操作条文都是血泪的铭记。
    插胃管完成后，还需要检查胃管是不是在胃里，有几个方法：用注射器抽吸胃管，如果有胃液或者胃内容物抽出，证明胃管已经进入胃腔，其它地方肯定是抽不出胃液或胃内容物的。
    听诊器放在剑突下，用注射器向胃管内注入空气10-30ml，如果能听到气过水声，表明胃管已进入胃腔。
    将胃管末端进入水中，若见多量气泡自管口溢出，则表明胃管已经误入气道，应立即拔出，重新置入。
    其中第一条最可靠。
    大家都在忙于手术，没注意到杨平的到来，手术说简单也不简单，因为胃管经过的区域有脑干，大凡涉及脑干的手术都不简单，这个手术除了取出胃管，还要清除颈椎和颅内的液性物质，颅内比较少，颈椎椎管比较多。
    神经外科的施主任正在和助手聊天：“怎么又是附四？附四的钱主任不是被抓了吗？”
    “发现一只蟑螂，其实已经藏着一锅蟑螂，钱主任横行这么多年你以为是运气好。”不知道哪个博士多一嘴。
    施主任说道：“这话不能乱说，年轻人对自己话要负责任。”
    ““又不是在附四，他们难道要跨院处分我？”
    “那倒不会。”
    原来这个患者是附四过来的，听说插完胃管后，患者无缘无故出现高位截瘫，因为做过颅内鞍区的肿瘤手术，所以当时医疗组的组长立刻给安排患者复查头部的ct，看看是不是原来的手术出什么问题，结果一看，我的乖乖，胃管插进大脑，还弯进颈椎椎管里，颈椎和颅内还有不明的液固混合密度不均匀物质。
    带组大哥将护士拉过来一问，护士人长得非常漂亮，但是脾气还挺大，噘着嘴一脸的不高兴：“我平时都是这么插的，从来没出事，怎么可能跟胃管有关。”
    组长把ct片一挂：“胃管都插进大脑，患者已经瘫痪，你还牛逼哄哄的，哪来的自信。”
    护士立刻害怕起来，组长说：“插完胃管当时是不是往里面打了什么东西？”
    护士犹豫一下，也不敢隐瞒：“我不知道插错了，以为在胃里，往里面打了营养液。”
    带组大哥双腿发软，整个人是懵的：“查完胃管没回抽检验吗？”
    “有回抽，当时有液体，清亮带有一点淡红色，我以为是胃液呢，患者不是吃东西少嘛。”护士回忆当时的场景。
    组长全明白，完蛋了，当时抽出的是带血的脑脊液，这不坑人吗，这如何收场。
    “附四是该整顿一下，市人民医院不是现在整得好好的，以前也是乱七八糟的，以前整得那个什么微笑服务笑死我。”施主任顺着这个话题聊下去，免得这帮年轻人发牢骚。
    第一助手是个副主任医师，他也是知道当年如雷贯耳的““微笑服务”：“听说他们专门设立一个检查组，全是帮不干正事游手好闲的家伙，天天到处暗访，看到哪个医生对患者和患者家属板着脸不面带微笑，立刻登记扣款，下手挺黑，我有个同学哪会在市人民医院，听说五百一次，检查组的可以拿提成。”
    ““真几把脑子进水，我有个硕士同学当时也在那，他的带教老师刚刚抢救一个肝癌死亡的患者，患者没抢救过来，带教老师跟家属宣布死亡消息，检查组不分青红皂白说他板着脸，偷偷记下扣五百，他去申诉，检查组的人根本不鸟他，说这么规定的，我同学拍桌子骂娘。”
    ““还不光是微笑服务，以前他们还搞一针见血便民活动！”
    ““什么是一针见血便民活动？”
    “就是护士给患者打针输液，只能一针成功，如果要第二针，扣打针护士三十元钱，第三针，继续扣钱，以此累加，还做一个欢迎投诉的牌子摆在病房和输液室，其他科室稍微好点，儿科的护士叫苦连天，一天不知道被扣多少。”
    “走人还不行，难不成就他一家医院。”
    刚开始是附四，然后话题转移到市人民医院，杨平背着身体正在看ct图片，大家一直没注意。
    杨平正打算撤离的时候，有个年轻医生看到他：“杨教授！”
    这时全部医生护士都看过来，连主刀的施主任也抬头，四处搜索杨教授在哪，在三博医院，一般互称都是某某主任，某某医生，或者老某，小某，一般不会叫教授，毕竟是临床医生，所以听到杨教授这个称呼，大家知道是谁。
    施主任在门口看到杨平：“杨教授，不好意思，刚刚都没看到你。”
    ““我在运动医学这边看看，顺路来看看你们手术。”杨平停住脚步，说几句话。
    施主任说：“一个特殊患者，胃管插进颅腔和颈椎椎管，也是奇了怪。”
    “我刚刚看过。”
    “护士不知道，往里面还打一管营养液。”
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