460章药物--双刃剑

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    说到治疗痛风的药物，胖子更加熟悉。
    当初为了治疗自己的痛风，业余时间几乎都用在了钻研痛风的知识。
    在自己熟悉的领域，人往往更加自信，现在梁胖子信心越来越强大，他口若悬河，原来在台上演讲的感觉这么爽，根本刹不住。
    “痛风的治疗分为急性期和缓解期，所谓急性期就是疼痛发作的时候，这个时候的治疗目标是镇痛抗炎，镇痛就是止痛，抗炎就是消除炎症反应，这个炎症反应不是人们习惯认为的化脓性炎症，而是无菌性炎症，所以不需要抗生素的介入，不要以为抗炎就是使用抗生素，完全两码事。”
    胖子脑子里的讲稿本来是为普通人准备的，突然发现听众都是学医的，完全不需要多此一举来解释抗炎这个概念。
    “有一种药物，即可以镇痛，又可以抗炎，那就是非甾体类抗炎药，代表药物有依托考昔、塞来昔布、双氯芬酸、布洛芬等等，其中依托考昔受到一些指南的推荐。记住急性发作的时候不是降尿酸，而是止痛抗炎，如果错误地进行降尿酸，会加重疼痛，降尿酸的时机是急性疼痛控制后两周开始，当然，如果你正在降尿酸治疗，可以继续吃降尿酸的药，无需停药。”
    “另一种急性期用药---秋水仙碱！这个药物属于细胞有丝分裂毒素，毒性大，一旦过量缺乏解救措施，须格外注意---药物不能过量，必须使用低剂量用法：首剂1mg，此后0.5mg/次、2次/天，最好在痛风急性发作12h内开始用药，超过36h疗效明显下降，痛风症状一旦控制，停药！”
    “所以，急性期一线用药就是两种---非甾体类抗炎药和秋水仙碱，这两种药无效或者肾功能障碍的病人，可以使用糖皮质激素类药物，但是尽量避免使用。”
    胖子这些知识绝非信口开河，而是综合教科书、最新指南、国际顶尖期刊近期相关的总结，每一句话都是经过深思熟虑，反复查证的。
    “痛风缓解期，治疗的目标才是降尿酸！药物大家熟知的有别嘌醇、非布司他、丙磺舒、苯溴马隆、别嘌醇和非布司他是抑制尿酸合成的药物，而苯磺舒和苯溴马隆是促进尿酸排泄的药物，作用的环节不一样。首先说明，目前的最新理念倾向使用抑制尿酸合成的药物，也就是别嘌醇、非布司他。”
    “别嘌醇价格低廉，效果也非常好，但是要注意其超敏反应，超敏反应一旦发生，致死率30%，现在已经确定，hla-b*5801基因阳性与别嘌醇的超敏反应发生具有密切相关性，亚裔人群hla-b*5801阳性率较高，汉族达到10%-15%，所以使用别嘌醇前，必须进行hla-b*5801基因检测，如果是阳性，坚决不要使用这种药物；如果是阴性，可以正常使用。”
    “别嘌醇引起的超敏反应与剂量相关，所以从小剂量开始，一般50mg/天开始，2-3周后增至200-300mg/d，最高剂量不能超过600mg/d，分三次服用；出现超敏反应之前之前往往会出现皮疹，所以吃药一旦出现皮疹，立即停药就医，没有商量的余地！”
    hla-b*5801！记住这个基因，很多年轻医生，对内科知识已经忘记得差不多，缺乏这方面的知识，对医生来说，缺乏某些知识，就是裸奔，非常危险。
    医生时刻如履薄冰，只有不断的积累知识，才能在风险之间游刃有余。
    “非布司他，具有潜在的心血管风险，也就是增加心肌梗死和脑卒中的发生，如果合并心血管疾病的人，比如高血压、冠心病等等，应谨慎使用非布司他。”
    “丙磺舒和苯溴马隆是促进尿酸排泄的药物，所以，如果是排泄障碍型的高尿酸，使用前两种药物无效才选择它们。这两种药物，如果有肾结石、肾功能障碍，不要用，两种药会影响肾脏，丙磺舒对肾脏的影响比苯溴马隆更大，而且苯溴马隆对肝的损伤是四种药物最大的，2003年，苯溴马隆曾因肝损伤而退出欧洲市场，但在2004年又在一些国家重新注册。”
    任何药物都是在治疗的同时具有风险，药物是一把双刃剑，你要能够利用优点，避开风险。”
    “按照扬长避短的原则，以上四种药物，其实如果hla-b*5801阴性，首选别嘌醇；如果hla-b*5801阳性，没有心血管疾病，选择非布司他；如果hla-b*5801阳性，又有心血管疾病，肾脏功能没有问题，可以选择丙磺舒和苯溴马隆，使用苯溴马隆一定要监测肝功能。”
    对这四种药物的介绍，胖子虽然说得简单，但是精炼，要详细的，说明书上密密麻麻几百字呢。
    台下有人后怕的感觉：“你这一说，我背脊冒汗，我老爸一直吃别嘌醇，从未查过hla-b*5801阳性。”
    一个研究生对苯溴马隆比较熟悉：“苯溴马隆肝损伤是其硬伤，服用时最好定期检查肝功能，在2003年左右，欧洲有报道过一例与药物相关的严重肝损害，但那是苯溴马隆在欧洲人群高用药剂量100mg-200mg条件下，统计起来的发生率也只有1/17000。我们现在临床常用的处方剂量是50mg，极个别患者可处方到100mg，在这个用药剂量下，极少见到苯溴马隆肝损害的病例，不过鉴于其前科，还是慎重。”
    “非布司他在亚洲人，目前并没有数据表明心血管事件更高，所以安全性不错，但是患有心血管疾病的人尽量不用。”另一个研究生补充。
    “梁医生，听你这么一讲，这些零碎的知识已经从原理上串联起来，我脑子里现在有个清晰的认识，下次管病人，遇上合并痛风的，药物选择会自如很多。”有人由衷地感激胖子。
    看来胖子确实花了很多心思，治疗痛风的这些常用药物，尤其降尿酸的几种药物，优点在哪，缺点在哪里，风险在哪里，如何使用，清清楚楚。
    “说这么多，关键的还没说呢，什么情况下需要降尿酸，尿酸降到什么水平合适？”有一个实习生听了这么久，还没弄明白。
    胖子以为大家多知道这些基本知识呢：“这些教科书和指南上都有的，我刚刚就略过，你去翻翻最新的治疗指南：若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸<300mmol/l，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸<360mmol/l，并长期维持。”
    “血尿酸越低越好？”某实习生斗胆提出。
    胖子立刻批评：“哪个科的实习生？医学常识没掌握！人体中正常范围的尿酸有其重要的生理功能，血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险，因此不是越低越好，降尿酸治疗时血尿酸不低于180mmol/l。”
    实习生立刻红脸，教科书没有吃透呀，回去得好好看。
    “已经发展为痛风患者，也就是尿酸高于正常，推荐降尿酸治疗；没有痛风症状的，单纯的高尿酸血症，可以先尝试改变生活方式---均衡饮食、运动、戒酒、多饮水等等。补充依据，不会有兄弟不知道高尿酸血症的诊断标准吧？非同日两次空腹血尿酸水平---男性高于420mmol/l，女性高于360mmol/l。”
    “怎么样，大家还有问题没？”胖子爽够了，也要休息休息。
    胖子终于明白，为什么以前读硕士博士的时候，导师查房时，一旦抓住某个问题开讲，总是忘记时间，旁征博引，洋洋洒洒。
    原来，讲课的感觉如此酸爽！
    “梁大讲师，如果你改行，去保健品公司当讲师，以今天这种讲课水准，年入百万不是问题。”张林在认真地说。
    梁胖子摆摆手：“讲正儿八经的东西，在循证医学的框架内，我尚可一战；一旦脱离此框架，上升到自由发挥，包治百病，我是半句也说不出来。”
    “大家还有问题没有？有问题尽管提，现在一定要掌握这些知识，以后娶老婆，岳父痛风发作，几个小时内搞定疼痛，岳父对你好感值翻倍！”张林吆喝，准备结束讲课。
    “杨博士！有什么要总结的？”张林转向杨平。
    胖子深入浅出地讲课，非常精彩，杨平觉得也没什么补充的，他站起来，提醒大家：“大家将这些知识对亲朋好友进行科普的时候，一定要告诉他们，所有的医学科普知识，都是为了更好地看医生，而不能替代看医生，因为一般非医学专业人们，缺乏基本医学知识，如果自行决策，很容易出现错误，对自己未知的领域，要保持敬畏心，尤其涉及到健康！”
    “对！最后提醒，有病看医生！这些知识是帮助你更好地做决策，而不能替代你去医院看病！”梁胖子觉得杨平说得有道理。
    胖子见过这种亲戚，自己看几本医学保健类的书，觉得自己比医生还厉害。
    一个医生的成长，远不是几本书那么简单，本科五年，如果读研，硕士三年，博士又是三四年，就算本硕博连读，也要读书八年，毕业后跟上级医生要在临床积累很多年，三年考住院医，五年考主治，如果到副高以上，基本上是十多年的工作经验，期间阅读的专著和论文累积，需要专门的书房来装，这样才有资格给人看病。
    “学无止境，我们面对的是人的生命和健康，掌握的知识越多越好，越深越好，多多益善！对知识也要有敬畏之心，一定不能蜻蜓点水，而要弄得明白透彻，这样，我们在面对错综复杂的风险时，才会从容，才会有信心。”杨平与大家共勉。
    “没什么事，就散会吧，梁医生，你准备准备，我向医务处推荐你去医院的健康讲堂。”最后杨平说。
    那才是大讲堂，这不过内部热身，练口才而已。
    散会，大家陆陆续续撤退。
    “医院的健康讲堂有很多老太太听课，你不会是想去碰碰运气，看能否找到未来的丈母娘？”张林想了想。
    胖子不屑：“龌龊！以我现在的条件，你知道有多少护士长想给我介绍女朋友不？”
    “不不不，你让我想想，我可是听说，那个什么南航的空姐的妈，上次住哪个科室，让你关照？听说她妈是我们的医院健康讲堂的忠实粉丝？”张林摸摸下巴。
    胖子脸一红，结巴得说不出话来。

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