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患者躺下来,杨平开始向家属仔细询问病史,做体格检查。
诊室里,所有的目光都聚焦在男患者和他那无法收回的舌头上,几位年轻的研究生和住院医窃窃私语。
“会不会是颞下颌关节急性前脱位?虽然X光片说没事,但会不会是特殊情况?”一个戴着黑框眼镜的住院医提出假设,但随即自我否定,“可脱位主要是嘴巴闭不上,舌头自己缩不回去......好像不太典型。
“更像是神经系统的问题吧?比如局灶性癫痫发作,只是表现为舌肌的强直性痉挛?”另一个思路活跃的研究生接话。
“心理因素呢?癔症?受到强烈暗示后,身体功能出现异常?”一位看起来更注重身心医学的医生摸着下巴分析,“你们看,患者表情非常窘迫焦虑,这可能会加重症状。”
杨平俯下身,近距离观察患者伸出的舌头。他没有急于去触碰或者尝试复位,他注意到舌体虽然僵硬,但并非完全不能动,患者在极度努力下,舌根似乎有极其微小的,试图后缩的颤动,但立刻被一股更强的力量固定在原
地。舌面干燥,颜色暗红微绀,显示局部血液循环和神经控制确实出了问题。
看着患者因为痛苦和羞耻而几乎要流泪的双眼,杨平冷静地说:“我知道你现在很难受,说话也不方便。我问你几个问题,你尽量用点头或者摇头来回答,可以吗?”
患者连忙用力点头,眼中闪过一丝希望。
“今天早上出现这个情况之前,头部有没有受过撞击?”
患者的妻子立即想替代他回答,杨平摆摆手制止他,杨平需要患者本人回答。
患者摇头。
“以前有没有过癫痫病史?或者类似的突然某个部位动不了的情况?”
患者再次摇头,眼神肯定。
“除了舌头,感觉脖子、手臂或者腿部有僵硬,无力或者麻木感吗?”
患者仔细感觉了一下,依然摇头。
杨平点了点头,示意李民递给他一副新的无菌手套。他戴上手套,动作轻柔地触诊患者的颈部两侧,检查颈动脉搏动,同时感受肌肉张力。
“放松,我只是检查一下。”他的声音自带安抚力量。
接着,他用手电筒检查了患者的咽喉部,悬雍垂居中,咽部无明显红肿。他又仔细检查了患者的口腔内部和舌根区域,排除是否有异物或者异常结构压迫。
一切看起来都“正常”,但这正常本身,就是最大的不正常。
周围的低声议论渐渐平息下来,大家都屏息凝神地看着杨平的每一个动作。
检查完毕,杨平直起身,一边脱下手套,一边看似随意地转向患者的妻子,开始了看似拉家常式的问询。
杨平的语气更加缓和,“李先生最近身体怎么样?有没有感冒发烧?或者有没有吃什么特别的东西?”
这是常规问诊,患者的妻子立刻回答:“身体一直挺好的,就是......就是前几天出差可能吃坏了东西,总是呕吐,没什么胃口,人都虚脱了。”
“呕吐?”杨平捕捉到这个信息,眼神微凝,“持续了几天?去医院看了吗?医生开了什么药没有?”
“没有去医院,也没有吃药。”患者妻子回答。
“没有吃药?你确认?”杨平再次强调。
患者妻子皱紧眉头,用力思索。就在这时,平床上的患者似乎想起了什么,喉咙里发出更急促的“嗬嗬”声,艰难地抬起手指,指向自己的口袋。
“他口袋里有东西!”一个眼尖的护士喊道。
李民立刻上前,小心翼翼地从患者裤袋里掏出了一个皱巴巴的小纸包,打开一看,里面正是几片用铝箔板包装的白色药片。铝箔板上,清晰地印着药品通用名??甲氧?普胺片。
“甲氧?普......”李民念出声,随即恍然,“是胃复安!”
周围一些年轻医生脸上露出不解,胃复安,很常见的止吐药,跟舌头缩不回去有什么关系?
然而,杨平在看到这个药名的一刹那,眼中闪过一丝了然的光芒。所有的线索,在这一刻仿佛被一条无形的线串联了起来。
他没有立刻宣布答案,而是转向众人,开始了他的“教学式”诊断推理。
“好,现在我们有了几个关键信息。”杨平的目光扫过在场每一位医生,“患者主诉:舌伸出口外,无法自行缩回,持续时间约一小时。既往史:近期患有急性肠胃炎,伴有呕吐。第三,用药史:发病前,曾口服止吐药????甲
氧?普胺,也就是胃复安。”
他顿了顿,让这些信息在大家脑中沉淀。
“首先,我们来回想一下,为什么一开始排除了很多常见可能性。”他看向最初提出颞下颌关节脱位的住院医,“关节脱位,X光已排除,且症状不符,很好。”
他又看向猜测癫痫的研究生,“局灶性癫痫通常持续时间短暂,且可能伴有其他异常动作或感觉,患者病史和表现不支持。”
最后他看向提到癔症的医生,“转换障碍确实可以表现为各种功能性神经症状,但通常有其心理诱因,且患者在无人注意或睡眠时症状可能消失或改变。而这位先生,从发病到现在,意识清醒,窘迫感强烈,没有精神刺激
史,症状持续无缓解,暂时没有指向典型症的证据。”
“那么,我们的焦点,就应该集中在药物和症状的关联性上。”杨平拿起那板胃复安,“甲氧氯普胺,一种多巴胺受体拮抗剂,强大的止吐效果正是来自于它作用于延髓催吐化学感受区的多巴胺受体。但是,它的作用并不仅仅
限于此。”
杨平的声音仿佛带着魔力,将所有人的思绪引入了一个更深的层面??神经递质与肌张力调控。
“在我们的身体有一个负责协调肌肉运动、维持肌张力平衡的系统,叫做锥体外系。这个系统的稳定运行,依赖于两种关键的神经递质??多巴胺和乙酰胆碱。它们像天平的两端,相互拮抗,相互制约,维持着一种精妙的平
衡。
“
他用手比划着一个天平的样子。
“多巴胺,主要是抑制性的,让肌肉不至于过度紧张;乙酰胆碱,主要是兴奋性的,促进肌肉收缩。当这个平衡被打破,特别是当多巴胺的功能相对减弱,而乙酰胆碱的功能相对亢进时,就会出现一系列的胆碱神经亢进的症
状,我们称之为锥体外系反应。”
说到这里,一些高年资的医生已经开始露出恍然大悟的表情,而年轻医生们则更加专注。
“锥体外系反应的临床表现多种多样,”杨平继续道,目光重新落回患者那僵直的舌头上,“其中一种,就是急性肌张力障碍。它可以表现为局部某些肌群的持续性、强直性收缩,导致出现奇怪的动作和姿势。比如:眼肌痉
挛,造成双眼上翻,我们称之为‘动眼危象‘;颈肌痉挛,导致脖子歪向一侧,即‘痉挛性斜颈‘;面肌痉挛,引起口眼歪斜;还有??”
他刻意停顿了一下,清晰地吐出最后几个字:
“舌肌、下颌肌的痉挛,导致舌头不自主地伸出,卷曲,或者像周先生这样,伸出后无法缩回,下颌也可能张不开或闭不找。”
“嘶??”门诊室里响起一片倒吸凉气的声音。所有的目光再次聚焦到那板小小的胃复安上,眼神已经完全不同。这个常见的,看似无害的止吐药,竟然隐藏着如此“诡异”的副作用!
“杨教授,您的意思是......周先生这怪病,就是因为吃了胃复安引起的急性锥体外系反应?”李民的声音带着兴奋,仿佛解开了一道难题。
“正是如此。”杨平肯定地点头,“李先生患有肠胃炎,本身可能因呕吐,进食差导致身体处于一种敏感状态。胃复安作为多巴胺受体拮抗剂,阻断了锥体外系的多巴胺受体,使得乙酰胆碱的作用相对亢进,打破了原有的平
衡,从而引发了舌肌的急性肌张力障碍。这是一种药物不良反应,虽然不算非常常见,但在临床上,尤其是在年轻患者或者用药剂量偏大时,确有发生。
“原来是这样!”“太精彩了!”
“我怎么就没想到药物副作用呢!”
年轻医生体会到这种临床诊断的推理魅力。
患者的妻子虽然对“多巴胺”、“乙酰胆碱”这些术语听得云里雾里,但她清楚地明白了两件事:第一,丈夫的病有原因了,不是中了邪也不是得了绝症;第二,眼前这位年轻的杨教授,是真正的神医!
“杨教授,那......那这能治吗?怎么治?”她急切地问,声音充满了期盼。
“能治,而且效果通常会很快。”杨平给出了肯定的答复,语气充满了让人安心的力量,“既然是乙酰胆碱相对亢进,那么我们就用能够拮抗乙酰胆碱作用的药物来重新恢复平衡。”
他转向李民,清晰地下达医嘱:“立刻给患者肌肉注射东莨菪碱0.3mg。注意观察患者反应。”
东莨菪碱,一种抗胆碱能药物,正是对抗这种急性肌张力障碍的对症良药。
“是!教授!”李民立刻开医嘱,让护士准备药物注射。
护士们协助让患者保持侧卧位,以防舌后坠或呕吐物引起窒息。在所有人的注视下,护士熟练地进行肌肉注射。
药物推注完毕。门诊室里陷入了短暂的寂静,所有人都目不转睛地盯着患者的舌头,等待着奇迹的发生。
时间一分一秒地过去。大约过了三、四分钟,对于等待的人来说,却仿佛过了很久。
突然,患者喉咙里发出一声轻微的吞咽声。紧接着,那僵直地停留在下唇上长达一个多小时的舌头,肉眼可见地轻微抽搐了一下,然后,开始以一种缓慢但确实无疑的速度,向后收缩!
“动了!舌头动了!”一个护士忍不住小声惊呼。
就像是生锈的齿轮被重新注入了润滑油,舌肌的强直性痉挛迅速缓解。在众人惊喜的目光中,患者的舌头顺利地、完全地缩回了口腔内部!
舌头收回的瞬间,患者下意识地,迫不及待地闭上了嘴巴,上下颌终于得以合拢。他尝试着动了动舌头,舔了舔干燥的嘴唇,然后又尝试着吞咽了一下积蓄已久的口水。一系列动作虽然还有些僵硬,但已经完全没有障碍。
“好………………好了?真的好了?!”患者不敢相信地摸了摸自己的嘴巴,尝试着发出声音,虽然有些沙哑,但字词已经清晰:“我......我能说话了......舌头回来了......”
巨大的惊喜和放松让他眼眶瞬间红了,他激动地看向妻子,又看向杨平,语无伦次:“谢谢!谢谢教授!太谢谢您了!”
他的妻子更是喜极而泣,捂着嘴,不停地鞠躬。
门诊室里爆发出由衷的掌声和赞叹声。年轻医生们看向杨平的眼神,充满了近乎崇拜的光芒。一个如此诡异,让急诊科和口腔科都束手无策的疑难杂症,在杨教授这里,从问诊到诊断再到治疗,前后不到二十分钟,药到病
除。这种精准如侦探般的推理,和深厚的知识储备,如何不让人心折?
杨平的脸上也露出了温和的笑容,他示意护士给患者倒杯温水,然后对患者和家属叮嘱道:“李先生,你的肠胃炎还需要继续治疗,但胃复安这个药,你属于敏感体质,以后切记不能再用了。任何医生开药时,你都要主动告
知有这个药物不良反应史。止吐药有很多选择,比如多潘立酮(吗丁啉)或者昂丹司琼这类选择性更高的药物,相对不容易引起锥体外系反应。”
“记住了,记住了!打死我也不吃这个药了!”患者心有余悸地连连保证。
“回去后注意休息,补充水分和电解质。东莨菪碱可能会引起口干、视物模糊,是正常反应,过一会儿会自行缓解。”杨平又细致地交代了注意事项。
患者的妻子拿着那袋药物左看右看:“你不是出差去了吗?怎么这个药袋上......”